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お問い合わせ・ご予約フォーム

  • 代診等で医師が変更になる可能性がございます。院長の診察を希望される場合は事前にご確認ください。
診療時間変更のお知らせ
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お急ぎの場合は0120-411-281までどうぞ
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ご来院歴の有無
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お問い合わせ内容
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お名前
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フリガナ
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生年月日
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未成年の方が施術するにあたり、保護者の方の同意が必要になります。
必要事項にご記入捺印の上、クリニックへお持ちください。
>> 親権者同意書
電話番号
ハイフンなしでご入力ください。
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メールアドレス
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あらかじめ「wove.jp」からのメール受信が可能になるように設定してからお問い合わせください。また設定方法については、ご利用の通信会社サポートページ等にてご確認ください。

お問い合わせに「Gmail」をご利用の方にご返信できないケースが増えております。当院からのメールの返信がない場合はお手数ですが、お電話いただけますようお願いいたします。

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お悩み
(複数回答可)
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その他をご選択の場合は、下記「ご質問・ご相談」に詳細をご記入ください。

ご質問・ご相談
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ご希望の治療プラン(トライアルなど)がある場合はこちらにご記入いただくとスムーズです。

希望日時
(第一希望は必須です。)

▼2月29日迄のご予約をご希望の方
「10時30分」の選択は土曜・祝日のみ、「19時」の選択は平日のみ可となります。
▼3月1日以降のご予約をご希望の方
2024年3月1日より診察時間変更のため全診療日「10時30分〜19時00分(※最終受付18:00)」となります。患者様にはご迷惑とご不便をおかけいたしますが、何卒ご理解、ご協力のほど宜しくお願い申し上げます。

希望日時
(第一希望は必須です。)

▼2月29日迄のご予約をご希望の方
「10時30分」の選択は土曜・祝日のみ、「19時」の選択は平日のみ可となります。
▼3月1日以降のご予約をご希望の方
2024年3月1日より診察時間変更のため全診療日「10時30分〜19時00分(※最終受付18:00)」となります。患者様にはご迷惑とご不便をおかけいたしますが、何卒ご理解、ご協力のほど宜しくお願い申し上げます。

休診日翌日にご予約をご希望の方は、このフォームを送信後、営業日に再度お電話にてご連絡いただくとスムーズです。

第一希望
第二希望
第三希望

診療時間

月~水・金

11:00~20:00 (最終受付 19:00)

土・祝

10:30~19:00 (最終受付 18:00)

休診日翌日にご予約をご希望の方は、このフォームを送信後、営業日に再度お電話にてご連絡いただくとスムーズです。

当日施術希望の確認
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他院での治療経験の有無
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当院をお知りになったきっかけ
(複数回答可)
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